Ubezpieczenia chorobowe – co z tego mogę mieć?

Małgorzata Korba, regionalny rzecznik ZUS w województwie lubelskim, [email protected]

Zasiłek chorobowy, opiekuńczy, macierzyński i świadczenie rehabilitacyjne – to katalog świadczeń, z których może skorzystać osoba objęta ubezpieczeniem chorobowym. Wyjaśniamy w jakich sytuacjach i w jakiej wysokości.

Ze świadczeń z ubezpieczenia chorobowego finansowanych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych mogą korzystać tylko osoby, które podlegają temu ubezpieczeniu. Dla zatrudnionych na umowę o pracę ubezpieczenie chorobowe jest obowiązkowe. Natomiast przedsiębiorcy i zleceniobiorcy sami decydują, czy chcą je opłacać. Składka chorobowa jest finansowana w całości ze środków ubezpieczonego.

Zasiłek chorobowy

Zasiłek chorobowy z ZUS otrzymują osoby, które są na zwolnieniu lekarskim. Ubezpieczony uzyskuje prawo do wypłaty zasiłku dopiero po tzw. okresie wyczekiwania. W przypadku osób objętych obowiązkowym ubezpieczeniem chorobowym (np. pracowników) karencja wynosi 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia. Jeśli ubezpieczenie chorobowe jest dobrowolne (np. dla zleceniobiorcy, przedsiębiorcy), okres wyczekiwania wynosi 90 dni. Karencja nie dotyczy m.in. poszkodowanych w wypadku w drodze do pracy lub z pracy oraz pracowników posiadających 10-letni staż obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego. Zasiłek chorobowy można pobierać maksymalnie przez 182 dni.

Żeby ustalić wysokość zasiłku, najpierw oblicza się tzw. podstawę wymiaru zasiłku. Mówiąc w dużym uproszczeniu, jej kwota zależy od średniego miesięcznego wynagrodzenia z ostatniego roku przed powstaniem niezdolności do pracy, a w przypadku przedsiębiorcy – od podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne. Oznacza to, że przedsiębiorca opłacający pełny ZUS otrzyma wyższy zasiłek niż przedsiębiorca, który korzysta z ulg w opłacaniu składek (np. składek preferencyjnych lub małego ZUS).

Miesięczny zasiłek w przypadku choroby wynosi 80% podstawy wymiaru. Jeśli zwolnienie lekarskie jest wynikiem wypadku w drodze do pracy lub z pracy, zasiłek wynosi 100% podstawy wymiaru. Jest natomiast niższy (70%), gdy niezdolność do pracy przypada na okres pobytu w szpitalu.

Świadczenie rehabilitacyjne

Jeśli niezdolność do pracy przedłuża się, a okres zasiłku chorobowego dobiega końca, można wystąpić o świadczenie rehabilitacyjne. Przysługuje ono po wyczerpaniu zasiłku chorobowego i pod warunkiem, że dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności do pracy. Ustala to lekarz orzecznik ZUS podczas badania. Świadczenie można otrzymać na okres przywrócenia zdolności do pracy, maksymalnie na 12 miesięcy. Może być przyznane jednorazowo lub w częściach.

Wysokość świadczenia rehabilitacyjnego za okres pierwszych 3 miesięcy wynosi 90% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego i 75% podstawy wymiaru zasiłku za pozostały okres.

Zasiłek opiekuńczy

Ubezpieczenie chorobowe chroni ubezpieczonego także na wypadek choroby członka rodziny. Osobie, która nie pracuje, bo musi zajmować się chorym, przysługuje zasiłek opiekuńczy. Podstawą do jego wypłaty jest najczęściej zwolnienie lekarskie „na opiekę”. Zasiłek można otrzymać, gdy nie ma innych członków rodziny, którzy mogą zapewnić opiekę choremu (z wyjątkiem opieki na chore dzieci do lat 2). W przypadku zasiłku opiekuńczego nie ma żadnej karencji. Przysługuje od pierwszego dnia ubezpieczenia. Prawo do zasiłku mają na równi matka i ojciec dziecka. Zasiłek może otrzymać jednak za dany okres tylko jeden z rodziców – ten, który wystąpi z wnioskiem o wypłatę.

Na jakich członków rodziny można otrzymać od lekarza zwolnienie „na opiekę”? Są to przede wszystkim dzieci (również dzieci małżonka oraz adoptowane), a także: małżonek, rodzic, rodzic dziecka, ojczym, macocha, teściowie, dziadkowie, wnuki i rodzeństwo. Okres wypłaty zasiłku opiekuńczego jest różny w zależności od tego, kogo dotyczy opieka. Łącznie nie może jednak przekroczyć 60 dni w roku kalendarzowym, niezależnie od liczby osób uprawnionych w rodzinie do zasiłku. Miesięczne świadczenie wynosi 80% podstawy wymiaru, ustalanej tak, jak przy zasiłku chorobowym.

Zasiłek macierzyński

Wbrew pozorom z zasiłku macierzyńskiego korzystają nie tylko mamy. Zasiłek macierzyński przysługuje za okres: urlopu macierzyńskiego, urlopu rodzicielskiego i urlopu ojcowskiego. Urlop macierzyński trwa 20 tygodni (gdy urodzi się jedno dziecko). Z pierwszych 14 tygodni musi skorzystać mama, pozostałe 6 tygodni może „oddać” ubezpieczonemu ojcu dziecka. Urlop rodzicielski jest przeznaczony dla obojga rodziców – sami decydują, kto z niego skorzysta. Rodzice mogą go podzielić na części i na przykład wymieniać się w opiece nad dzieckiem. Łącznie trwa 32 tygodnie, gdy urodzi się jedno dziecko. Natomiast urlop ojcowski jest przeznaczony wyłącznie dla taty. Trwa 2 tygodnie i można go wykorzystać w okresie pierwszych dwóch lat życia dziecka.

Na urlopie ojcowskim zasiłek wynosi 100% podstawy wymiaru. Na urlopie macierzyńskim i rodzicielskim (liczonymi łącznie) można natomiast wybrać między dwoma opcjami: pobierać przez całe 52 tygodnie 80% podstawy wymiaru zasiłku albo 100% przez pierwsze 26 tygodni i 60% przez pozostałe tygodnie.

Kto wypłaca świadczenia?

Świadczenia z ubezpieczenia chorobowego wypłaca ZUS i pracodawcy. Pracodawca samodzielnie oblicza i wypłaca zasiłki, jeśli do ubezpieczeń społecznych zgłasza powyżej 20 osób. W pozostałych przypadkach wypłatą zajmuje się ZUS.


Szczegółowe informacje o potrzebnych dokumentach i procedurze przyznawania świadczeń chorobowych znajdują się na www.zus.pl.